Обзор лекции “Посттравматическое стрессовое расстройство: место противотревожной терапии”

Посттравматическое стрессовое расстройством (ПТСР) представляет экзогенное психическое расстройство, которое возникает после воздействия мощного стрессового фактора. Стрессор несет в себе угрозу жизни или благополучию и является дистрессом для любого человека.

Котова Ольга Владимировна, к.м.н., невролог, психиатр, психотерапевт, доцент кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФНМО Медицинского института РУДН, вице-президент международного общества «Стресс под контролем», поделилась накопленными знаниями о ПТСР в лекции.

Что вызывает ПТСР. Пусковыми факторами ПТСР являются события, которые вызывают дистресс у любого человека: от природных и техногенных катастроф до угрозы жизни. В западной литературе в роли пусковых факторов встречаются беременность, роды у женщин, пандемия.

Реакция на персонифицированный стрессор оказывается более выраженной и затяжной: так, износилование более сильный стрессор и чаще вызывает ПТСР, чем обезличенный стрессор, как природные катастрофы.

Этиология. ПТСР развивается вследствие неспособности индивида справиться с экзогенными психотравмирующим воздействием чрезвычайного характера.

Активно исследуется вклад генетических факторов, но вопрос пока открыт. Предшествующая психотравма повышает риск развития ПТСР, но пока нет однозначного описания патогенетический механизмов подобной сенситизации. Также не ясно, почему у одних пациентов при сильном стрессор не развивается ПТСР, а у других при менее выраженном развивается.

Патогенез. Естественный ответ на стресс принимает патологический характер при дефиците ресурсов адаптабельности, что приводит к нарушению функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и симпатоадреналовой системы. Вследствие этого манифестируют симптомы ПТСР, повышается готовность к тревожным реакциям, возникает физиологическое возбуждение и гипервигилитет.

Кроме этого, нарушаются процессы переработки информации и интеграция травматического опыта в общую биографическую память пациента.

Травматические воспоминания снижают активность левой нижней фронтальной коры. В этих воспоминаниях преобладают эмоциональные и сенсорные элементы без соответствующих лингвистических ассоциаций.

Информация о травме существует в активной рабочей памяти до тех пор, пока не произойдет ее осмысление. В норме эпизоды наплывов травматических переживаний чередуются с периодами избегания. Со временем по мере завершения процесса эти состояния становятся реже и менее интенсивными.

При этом формируется цикл оживления травматических воспоминаний под воздействием триггеров, связанных с травмой. Стремление избегать неприятный опыт приводит к контролю мыслей. Все перечисленное ухудшает переработку травматического опыта.

Иногда может возникать конфликт между потребностью в осмыслении и существующей системой отношений. Возникает конфликт с последующим развитием избегающего поведения и эмоционального «онемения», что формирует почву для последующей манифестации коморбидных депрессивных расстройств и даже биполярного расстройства.

Статистика. 61% людей в разные периоды своей жизни сталкиваются с травматическими событиями, которые потенциально могут быть причиной развития ПТСР. Но расстройства манифестирует только у некоторых из них.

В итоге, заболевает от 13% до 50%, что зависит от индивидуальной уязвимости и характера травматического воздействия.

В благоприятные периоды жизни общества заболеваемость ПТСР составляет в населении 0,5% среди мужчин и 1,2% среди женщин.

В два раза чаще встречается у женщин, за исключением специфической группы комбатантов. Но в детском возрасте мальчики оказываются более уязвимыми к манифестации ПТСР, чем девочки.

Ольга Владимировна выделила следующие клинические проявления ПТСР:

• Повторные переживания элементов травматического события в ситуации «здесь и сейчас» в форме флэшбеков;
• Повторяющиеся сновидения и кошмары (обязательно спрашивать у пациентов!);
• Сопровождается часто тревогой и паникой, но может быть в виде гнева, злости, чувства вины и безнадежности;
• Стремление избегать внутренние и внешние стимулы, напоминающие или ассоциирующиеся со стрессором;
• Симптомы возникают обычно в течение 6 месяцев от стрессового воздействия;
• Заболевание характеризуется высокой коморбидностью с другими психическими расстройствами и может приводить к изменению личности.

Критерии МКБ-10 для ПТСР:

• больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума.
• Стойкие навязчивые воспоминания или оживление стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторные переживания горя при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.
• Больной должен обнаруживать физическое избегание или стремление избежать обстоятельства, напоминающие или ассоциирующиеся со стрессором

Любое из двух:

1) Психогенная амнезия — частичная или полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора.
2) Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости, не наблюдавшиеся до действия стрессора, представленными любыми двумя:

• затруднение засыпания;
• раздражительность или вспышки гнева;
• затруднения концентрации внимания;
• повышение уровня бодрствования;
• усиленный рефлекс четверохолмия.

Перечисленные критерии возникают в течение шести месяцев после стрессогенной ситуации или в конце периода стресса.

Кроме перечисленных выше критериев, может возникать следующая симптоматика:

• Чрезмерное физиологическое возбуждение – бессонница, связанная с наплывом неприятных воспоминаний о травматическом событии, гипервигилитет, сверхнастороженность, повышенная реакция испуга.
• Формирование депрессивных переживаний.
• Постоянное внутреннее напряжение, в котором находится пострадавший, что затрудняет модуляцию аффекта.
• Субъективно воспринимаемые нарушение памяти: затруднения запоминания, снижение ретенции памяти, трудности воспроизведения.
• Вегетативная дисфункция (повышение АД, тахикардия)

Эпидемия часто приводит к ПТСР, которое сопровождается симптомами возбуждения и дискомфорта. Длительность карантина коррелирует с развитием симптомов ПТСР. Каждый десятый пациент, который находился в очаге эпидемии через год соответствовал диагностическим критериям ПТСР. Пандемия COVID-19 стала ярким примером пускового фактора ПТСР. Онлайн-скрининг среди 18 000 человек в Италии в период эпидемического пика COVID-19 показал развитие ПТСР у 37% участников.

Что будет, если игнорировать ПТСР? Если игнорировать ПТСР, то разовьются более тяжелые состояния: депрессия, клиническая зависимость, тревожное расстройство. Возникнет нарушение толерантности к стрессу, который является неотъемлемой частью жизни современного человека.

Терапия ПТСР. Лечение ПТСР включает два подхода: психотерапию и фармакотерапию.

Основная цель психотерапии — возвращение нормального восприятие эмоций и не связывания эмоций с травматическим опытом. Обычно прибегают к когнитивно-поведенческой терапии.

Из фармакотерапии используют антидепрессанты, анксиолитики, снотворные и седативные препараты, антипсихотические препараты при необходимости.

Одним из основных препаратов для лечения ПТСР по клиническим рекомендациям считается тофизопам (торговое название — грандаксин). У тофизопама и классических 1,4-бензодиазепинов общая химическая основа, но есть отличия: особое расположение атомов азота в бензодиазепиновом кольце молекулы тофизопама. Благодаря этому грандаксин не вызывает миорелаксацию, седацию, привыкание, зависимость, а также антиконвульсивный эффект, как классические бензодиазепины. Тофизапам обладает анксиолитическим и вегетокорригирующим эффектами и вызывает умеренную стимулирующую активность. У препарата надежный профиль безопасности и его используют для длительного лечения.

В исследовании Лариковой Т.И. описан опыт применения Грандаксин у пациентов с ПТСР. 14 пациентов с ПТСР, участники боевых действий, принимали грандаксин по 150 мг в сутки в течение трех недель.

По результатам, суммарная балльная оценка по шкале тревожности уменьшилась в семь раз, депрессии — в два раза, апатии — в 1,5 раз. Улучшились показания сна: пресомнические расстройства купировались у 72 % больных, интрасомнические — у 50 %, ночные кошмары перестали беспокоить 79%.

Кроме грандаксина в качестве противотревожной терапии набирает популярность препарат буспирона (торговое название спитамин). Это транквилизатор, который моделирует серотонин- и дофаминергическую системы. Оказывает противотревожное и антидепрессивное действия, но как монотерапия при депрессиях не назначается.

Результаты мета-анализа показали, что эффект буспирона соответствует степени выраженности противотревожного эффекта диазепама. Но буспирон вызывал сонливость в 2,5 раза реже диазепама.

В более тяжелых случаях при ПТСР назначают антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). При этом антидепрессанты назнают комбинированно с противотревожной терапией.

Когда СИОЗС неэффективны, назначают венлафаксин (торговое название велаксин). Велаксин обладает ранним началом антидепрессивного действия за счет дозозависимого эффекта. Препарат действуета на рецепторы серотонина при минимальных дозах 75-125 мг, норадреналина — 125-225 мг, дофамина — 225-375 мг. Благодаря этому возникает максимальный процент благоприятной ремиссии у больных с депрессией любой степени тяжести, особенно с тревогой.