В рамках Междисциплинарной Конференции «Вейновские Чтения», которая прошла в Москве с 8 по 10 февраля 2023 года практикующие врачи и лидеры мнений обсудили проблему континуума аффективных и нейродегенеративных расстройств в практике врача первичного звена и специализированной медицинской помощи.
Данные последних клинических исследований, открытия и инновационные разработки в области диагностики и терапии представила в своем докладе Ольга Николаевна Ткачева, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, Директор Российского геронтологического научно-клинического центра ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, главный внештатный гериатр Минздрава России. Проблемы дифференциальной диагностики тревожных и депрессивных расстройств обсудила Анна Владимировна Васильева, д.м.н., главный научный сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии, руководитель международного отдела ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. О механизмах развития тревожных расстройств у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями рассказали Елена Евгеньевна Васенина, д.м.н., доцент кафедры неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО, и Олег Семенович Левинсон, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО. На проблеме коморбидности аффективных и нейродегенеративных расстройств у пожилых пациентов остановилась Алла Сергеевна Аведисова, д.м.н., профессор, заслуженный врач России, главный научный сотрудник ФГБУ «НММЦ психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава, России, главный научный сотрудник ГБУЗ НПЦ им. Соловьева ДЗМ.
В докладе «Депрессия и другие симптомы премоторной/ранних стадий болезни Паркинсона» Сергей Николаевич Иллариошкин, д.м.н., профессор, академик РАН, заместитель директора по научной работе и руководитель отдела исследований мозга ФГБНУ НЦН, заслуженный деятель науки РФ, президент Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений, подробно рассказал о взаимосвязи между тревожно-депрессивными заболеваниями и болезнью Паркинсона в контексте последних научных данных.
Патогенез и клиническая картина болезни Паркинсона
В основе патогенеза болезни Паркинсона (БП) лежит накопление патологических агрегатов белка α-синуклеина в цитоплазме нейронов головного мозга. По мере прогрессирования дегенерации агрегаты α-синуклеина формируют характерные морфологические маркеры болезни – нейриты и тельца Леви. Манифестации моторных симптомов предшествуют медленно нарастающие немоторные проявления, в том числе нейропсихические нарушения и расстройства сна.
Наиболее распространенными немоторными симптомами БП являются:
- вегетативная дисфункция (ортостатическая гипотензия, императивные позывы и недержание мочи, импотенция, запоры)
- сенсорные симптомы (нарушение обоняния, боль, нарушение цветовосприятия, особенно в ночное время)
- расстройства сна (нарушение поведения в фазе быстрого сна, синдром беспокойных ног, инсомния, дневная сонливость, фрагментация сна)
- аффективно-когнитивные симптомы (ангедония, апатия, депрессия, психозы, деменция, тревога, панические атаки)
Среди всех расстройств запоры, депрессия, нарушение дискриминации цветов и поведения в фазе быстрого сна являются одними из наиболее ранних премоторных проявлений БП. На основе перечисленных симптомов выделяют соответствующие подтипы заболевания, а именно:
- подтип с когнитивными нарушениями
- подтип с апатией
- подтип с депрессией и тревогой
- подтип с нарушениями сна
- подтип с болевым синдромом
- подтип с вегетативными нарушениями
Аффективные нарушения и болезнь Паркинсона
Внимание к немоторным и премоторным проявлениям БП имеет важное значение для ранней диагностики заболевания, оценки прогрессирования и прогноза течения нейродегенеративного процесса, оптимизации терапевтических схем и обеспечения более значимого влияния на качество жизни пациентов. Депрессия – типичный немоторный симптом БП, который встречается практически у трети (27.6%) пациентов в начальной стадии заболевания. Повышенный риск развития депрессии наблюдается и у родственников больных. И хотя депрессия и тревога могут манифестировать задолго (до 20 лет) до дебюта БП, их частота значимо повышается за 3–6 лет до постановки клинического диагноза. Таким образом, депрессия служит независимым предиктором повышения риска развития БП: в популяции пациентов с депрессией вероятность развития патологии была в 2–3 раза выше, чем у людей без аффективных расстройств.
Норадренергическая система и депрессия
Голубоватое пятно (locus coeruleus), основная норадренергическая структура в мозге, содержит около 30 тыс. нейронов и участвует в контроле нейрональной активности практически всех структур головного мозга. Помимо этого, голубоватое пятно оказывает модулирующее влияние на гомеостаз, хеморецепцию и поддержание нормального дыхания (именно поэтому эта функция также страдает при БП), цикл сон/бодрствование, обработку сенсорной информации, двигательное и аффективное поведение и когнитивное функционирование. Выделение норадреналина из терминалей нейрональных путей, идущих от голубоватого пятна, обеспечивает пробуждение и мобилизацию усилий, синаптическую пластичность и поведенческую адаптацию в меняющихся условиях окружающей среды, облегчает запоминание ассоциаций между стимулом и исходом, способствует переводу воспоминаний в латентное состояние (механизм «затухающей памяти») и участвует в модуляции процесса принятия решений.
У пациентов с БП и коморбидной депрессией на фоне повышенной гибели нейронов голубоватого увеличивается высвобождение норадреналина в кровь и цереброспинальную жидкость. При этом при БП голубоватое пятно и окружающая его область (subceruleus) поражается практически в такой же степени, как и черная субстанция. Ключевая роль норадренергической системы в контроле цикла сон/бодрствование и когнитивном функционировании обуславливает развитие соответствующих симптомов – избыточной дневной сонливости, инсомнии и других нарушений сна, а также умеренных и тяжелых когнитивных нарушений.
За счет вовлечения норадренергической системы также может развиваться хроническая нейропатическая боль, которая становится самостоятельным триггером формирования симптомов депрессии: вызванная болью тревога стимулирует секрецию кортикотропин-рилизинг-гормона, активирующего голубоватое пятно. Голубоватое пятно также рассматривается как один из главных сайтов конвергенции патогенетических каскадов депрессии и стресса. Например, при реакции на интенсивное стрессовое воздействие наблюдается увеличение высвобождения кортикотропин-рилизинг-гормона (предположительно, из миндалины), уровень которого в данной области также значимо повышается при депрессии. Именно поэтому лечение депрессии нередко предполагает «таргетирование» центральной норадренергической системы, в т.ч. ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) или селективными ингибиторами обратного захвата норадреналина (СИОЗС).
Терапия депрессии при болезни Паркинсона
По итогам Дельфийского консенсуса экспертов в области психиатрии, неврологии и гериатрии в 2021 году был достигнут высокий уровень согласия по 49 вопросам, касающихся этиопатологических механизмов, клинических особенностей, диагностики и лечения депрессии при БП. Согласно положениям консенсуса, депрессивные симптомы могут считаться факторами риска развития БП, но не клиническими маркерами двигательных симптомов и прогрессирования заболевания. При этом пациентов с БП следует систематически обследовать на депрессию, уделяя особое внимание дифференциации депрессивных проявлений от ангедонии и апатии (последние не обязательно связаны с депрессией и могут носить самостоятельный характер).
Независимо от степени тяжести симптомов коморбидная депрессия требует лечения у всех пациентов с БП. В установлении диагноза могут помочь клинические шкалы, например, гериатрическая шкала депрессии GDS-15 и др. Наиболее эффективными и хорошо переносимыми фармакологическими препаратами для терапии депрессии являются СИОЗСН (венлафаксин, десвенлафаксин, дулоксетин) и СИОЗС (сертралин), а также мультимодальные препараты (вортиоксетин, бупропион, миртазапин, тианептин) и противопаркинсонические средства из группы агонистов дофаминовых рецепторов (ропинирол, прамипексол и ротиготин). СИОЗСН (венлафаксин и др.) и СИОЗС в равной степени безопасны с точки зрения их влияния на двигательную сферу. Не рекомендуются к назначению трициклические антидепрессанты и комбинация ингибиторов МАО-В с серотонинергическими препаратами. Электросудорожная терапия показана только в тяжелых и резистентных к препаратам случаях, тогда как когнитивно-поведенческая терапия может быть рекомендована пациентам с легкой выраженностью симптомов.
Плейотропизм действия ряда дофаминовых агонистов зависит от их рецепторной специфичности. Например, при длительной терапии (от 8 недель) выраженный дозозависимый антидепрессивный эффект характерен для ропинирола и прамипексола (Рис. 1). Прием ропинирола также приводил к достоверному снижению частоты расстройств движений, хотя может быть ассоциирован с риском развития нежелательных реакций (головокружение, тошнота).
Рисунок 1. Схема терапии ропинирола (Синдранол)
В исследовании на пациентах с БП было показано, что ропинирол снижал дозу леводопы (в 1.5 раза) и за счет этого значимо уменьшал частоту дискинезий (в 5 раз). Помимо этого, препарат улучшал качество ночного сна и моторику в ночные и утренние пробуждения. Среди доступных форм ропинирола предпочтительной является пролонгированная 24-часовая форма (Синдранол).
Свежие комментарии