Основы скрининга онкологических заболеваний для терапевтов. Обзор лекции

В обзоре лекции Владислава Евсеева, онколога-химиотерапевта, эксперта фонда "Не напрасно", представлены основные принципы онкоскрининга для наиболее распространенных видов онкологических заболеваний

Практический каждый второй случай рака ассоциирован с модифицируемыми факторами риска, а значит является потенциально предотвратимым. Так, 7.8% случав злокачественных новообразований (ЗНО) связаны с ожирением, 5.6% – злоупотреблением алкоголем, а около 3% обусловлены малоподвижным образом жизни (Рис. 1).

Рис. 1. Основные модифицируемые факторы риска онкологических заболеваний

Ранняя диагностика позволяет предотвратить 1 из 3 смертей от ЗНО. Для своевременного выявления и, как следствие, предотвращения онкологических заболеваний на ранних стадиях людям, не имеющих явных симптомов, предлагаются различные программы онкоскрининга. Например, за 10 лет скрининг рака молочной железы (РМЖ) позволяет спасти 183 из 10000 женщин, а скрининг рака толстой кишки за 9 лет может снизить смертность на 2.6%. Наиболее значимый эффект скрининга показан в отношении рака шейки матки (РШМ): он позволяет снизить вероятность развития и смертность от заболевания как минимум на 80%. При этом онкоскрининг не только предотвращает развитие и снижает смертность от онкологических заболеваний, но и облегчает последующее лечение. Тем не менее, скрининг эффективен не для всех ЗНО. Доказанный эффект был продемонстрирован для РМЖ, РШМ, рака толстой и прямой кишки, рака легкого и рака предстательной железы (РПЖ).

Скрининг рака молочной железы

Основным методом скрининга РМЖ является маммография. При этом процедура должна проводится у опытного специалиста в специализированных учреждениях. Возраст начала обследования составляет 40-49 лет, а периодичность – 1 раз в 2 года. После 50 лет маммографию необходимо проходить всем женщинам. После 75 лет процедура назначается в зависимости от состояния пациентки. При этом важно помнить, что регулярное самообследование молочных желез не уменьшает риск смерти.

Рис. 2. Оценка заключения маммографии

Для большинства пациенток маммография является единственным необходимым методом скрининга. Проведение МРТ молочных желез рекомендуется пациенткам с выявленной мутацией BRCA ½, при этом и МРТ и маммографию в данном случае следует выполнять с 25 лет.

Скрининг рака шейки матки

Скрининг РШМ рекомендуется начинать в молодом возрасте – от 25 лет. Основные методы скрининга включают тест Папаникалау (пап-тест), определение вируса папилломы человека (ВПЧ) и совместный пап-тест/ВПЧ-тест. Профилактика заболевания заключается в предотвращении инфицирования ВПЧ, в том числе с помощью вакцинации.

Скрининг рака толстой кишки

Цель скрининга рака толстой кишки заключается как в предотвращении, так и в раннем выявлении патологии. В частности, онкоскрининг позволяет снизить риск развития заболевания на 30%, а риск смерти – на 50%. У каждого третьего пациента скрининг позволит выявить предраковые состояния (полипы толстой кишки).

Скрининг проводят начиная с 45-50 лет. Основные методы онкоскрининга в данном случае включают:

• Иммунохимический тест кала на скрытую кровь (1 раз в год)
• Колоноскопия (1 раз в 10 лет)
• Сигмоидоскопия (1 раз в 5-10 лет)
• Виртуальная колоноскопия (1 раз в 5 лет)
• Капсульная эндоскопия (1 раз в 5 лет)

Учитывая, что больше половины случаев приходится на рак прямой и сигмовидной кишки, наиболее эффективными методами скрининга являются сигмоидоскопия и колоноскопия.

Скрининг рака легкого

Скрининг рака легкого в большей степени направлен не на предотвращение, а на своевременную диагностику заболевания. В частности, группу риска составляют пациенты старше 50 лет со стажем курения до 20 пачка-лет, активные курильщики или люди, бросившие курить менее 15 лет назад. Основным методом онкоскрининга в данном случае является низкодозная компьютерная томография (КТ), которую следует проходить 1 раз в год. Скрининг с помощью рентгенографии/флюорографии малоэффективен и не снижает смертность от рака легкого.

Скрининг рака предстательной железы

На сегодняшний день нет однозначного мнения об эффективности и пользе скрининга РПЖ. При это его следует проводить только после обсуждения плюсов и минусов с пациентом. Основным методом онкоскрининга для выявления РПЖ является определение уровня простат-специфического антигена (ПСА) в крови у мужчин в возрасте старше 50 лет с интервалом 1 раз в 1-2 года.

По имеющимся клиническим и эпидемиологическим данным, скрининг РПЖ позволяет незначительно снизить смертность от РПЖ и частоту выявления патологии с метастазами в других органах. Одним из ключевых недостатков скрининга в данном случае является гипердиагностика, ассоциированная в том числе с ложноположительным повышением уровня ПСА. Это приводит к увеличению частоты назначения биопсий и лечения, в котором нет необходимости, а также, что немаловажно, повышению уровня тревоги пациента.

Повышение уровня ПСА, не связанное с наличием РПЖ, может быть вызвано рядом физиологических и патофизиологических факторов. В частности, причинами отложить выявление онкомаркера будут:

• Симптомы бактериального простатита (отложить минимум на 6-8 недель после разрешения симптомов)
• Острая задержка мочи или катетеризация мочевого пузыря (отложить минимум на 2 недели)
• Проведение биопсии предстательной железы или трансуретральной резекции предстательной железы (отложить минимум на 6 недель)
• При этом следует учитывать случаи, в которых можно ожидать снижение уровень ПСА, например, прием ингибиторов 5-афльфа редуктазы.

Какие обследования не нужны?

При проведении онкоскрининга нет необходимости в выявлении в крови или других биологических жидкостях онкомаркеров – продуктов опухоли или вещества, образующихся в ответ на развитие опухоли в ткани. Исключениями могут быть простат-специфический ПСА и альфа-фетопротеин (Рис. 3).

Рис. 3. Наиболее распространенные онкомаркеры

Рак поджелудочной железы

В общей популяции не рекомендуется проводить скрининг рака поджелудочной железы, в частности УЗИ поджелудочной железы (брюшной полости), КТ и МРТ брюшной полости.

Скрининг рака поджелудочной железы целесообразен у родственников первой линии родства пациентов с раком поджелудочной железы, если в семье было хотя бы 2 случая данного онкозаболевания, а также у пациентов с наследственными синдромами (синдром Пейтц-Йерегса) и при наличии мутаций в генах BRCA1/2 с 50 лет или на 10 лет раньше самого раннего случая в семье (с интервалом в 1 год). Основными методами скрининга в данном случае являются МРТ брюшной полости и/или ЭндоУЗИ (ЭУС).

Скрининг рака щитовидной железы

В рамках скрининга УЗИ щитовидной железы не рекомендовано в связи с низкой эффективностью метода. Во-первых, процедура не уменьшает вероятность умереть заболевания. Во-вторых, многие изменения не имеют клинической значимости, однако вызывают стресс у пациента от осознания их наличия. Помимо этого, размер опухоли оказывает незначительное влияние на стадию злокачественного процесса, а отказ от немедленного лечения не влияет на выживаемость пациентов с РЩЖ. По имеющимся на сегодняшний день статистическим данным, операция требовалась у 10% пациентов с опухолью щитовидной железы размером <2 см, а у 40% пациентов размеры опухоли умнеьшались самостоятельно. При этом пациенты часто испытывали больший стресс после операции от мыслей о раке даже больше, чем больные во время активного наблюдения.

Рак яичников

Скрининг рака яичников не снижает смертность от данной опухоли. И хотя ежегодное УЗИ действительно повышает вероятность выявить опухоль на более ранней стадии, оно не влияет на смертность от заболевания, также как и дополнение скрининга анализом на CA-125. Более того, даже выявление мутаций BRCA1/2 незначительно влияет на прогноз больных, а потому основным методом профилактики в данном случае остается профилактическая сальпингоофорэктомия.