Крупное канадское исследование, опубликованное в журнале JAMA Neurology, показало, что современные методы визуализации мозга – КТ-перфузия и КТ-ангиография – недостаточно точны, чтобы использоваться как единственный тест для подтверждения смерти мозга. Ни один метод не достиг порога точности в 98% как по чувствительности, то есть способности выявить реальную смерть мозга, так и по специфичности, то есть способности правильно определить живого пациента). Это критически важно, так как ошибочная диагностика может привести либо к преждевременному прекращению жизнеобеспечения у живого пациента, либо к бесполезному продлению тяжелых процедур у уже умершего.
КТ-ангиография. Credit: public domain
Диагноз смерти мозга по неврологическим критериям – это необратимая утрата всех функций головного мозга, включая стволовые рефлексы и способность дышать. Традиционно он ставится на основе тщательного клинического осмотра. Однако когда клинический осмотр невозможен или его результаты сомнительны (например, из-за действия седативных препаратов, тяжелых травм), международные руководства рекомендуют использовать дополнительные вспомогательные тесты. Эти тесты должны подтверждать полное прекращение мозгового кровотока.
Существующие методы типа классической ангиографии имеют свои ограничения: недостаточную изученность точности, инвазивность или сложность выполнения. Предварительные данные указывали на потенциальную пригодность КТ-перфузии, при которой оценивается кровоток на уровне капилляров в ткани мозга, и КТ-ангиографии, при которой визуализируется кровоток в крупных мозговых сосудах, для этой роли. Но крупных надежных исследований, сравнивающих их точность с «золотым стандартом» клинического осмотра, не хватало.
Для устранения этого пробела ученые провели масштабное проспективное многоцентровое исследование в 15 отделениях интенсивной терапии Канады с 2017 по 2021 год. В него включили 282 взрослых пациента в критическом состоянии с тяжелым повреждением мозга и оценкой по шкале комы Глазго 3 балла, у которых был высокий риск смерти мозга. В течение 2 часов после выполнения КТ-перфузии и КТ-ангиографии два клинициста (невролог/нейрохирург/реаниматолог), не зная результатов сканирования, проводили полный стандартизированный клинический осмотр для диагностики смерти мозга. Одновременно два опытных нейрорадиолога, не зная клинических данных, независимо оценивали снимки КТ.
КТ-перфузия оценивалась качественно (визуальная оценка снижения кровотока и объема крови) отдельно для ствола мозга (основная цель) и для всего мозга. Также проверялась количественно для ствола мозга через измерение цифровых показателей кровотока и объема крови в конкретных зонах. КТ-ангиография оценивалась по нескольким стандартным шкалам (4-, 7- и 10-балльной) как на пиковой, так и на поздней фазах контрастирования.
В итоге качественная оценка КТ-перфузии ствола мозга показала высокую чувствительность 98.5% (из 204 пациентов с клинически диагностированной смертью мозга с помощью нее правильно определили 201). Однако специфичность была недостаточной, лишь 74.4% — из 78 пациентов, не отвечавших клиническим критериям смерти мозга метод ошибочно указал на «смерть» у 20). Это означает недопустимо высокий риск ложноположительного диагноза, то есть объявление живого человека мертвым. А вот количественная КТ-перфузия ствола мозга оказалась неудовлетворительной по всем измеряемым параметрам
Если же оценивать с помощью КТ-перфузии весь мозг, то метрики получились более сбалансированными – чувствительность на уровне 93.6% (13 ложноотрицательных результатов из 204) и специфичность 92.3% (6 ложноположительных из 78). Хотя это лучше, чем по оценкам только ствола, но показатель все равно не достиг целевых 98% по обоим метрикам.
У КТ-ангиографии оказалась хорошая специфичность (89.7%-91.0%), сравнимая с КТ-перфузией всего мозга, но чувствительность была ниже (75.5%-87.3%), в зависимости от шкалы и фазы. Это означает более высокий риск ложноотрицательного результата (не выявить реальную смерть мозга).
У части пациентов, соответствующих клиническим критериям смерти мозга, методы визуализации выявили остаточный кровоток в крупных сосудах (до 25% случаев) или даже перфузию ткани мозга (6%). Это подчеркивает, что отсутствие кровотока в сосудах по ангиографии не всегда означает отсутствие перфузии ткани, что ближе к функциональной активности, и наоборот.
Таким образом, исследование однозначно показало, что ни КТ-перфузия, ни КТ-ангиография не могут заменить клинический осмотр для диагностики смерти мозга из-за недостаточной точности. Использование их как единственного критерия опасно. Клиническая оценка остается здесь краеугольным камнем. Однако эти методы визуализации могут играть важную вспомогательную роль в ситуациях, когда клинический осмотр невозможен или его результаты сомнительны (например, неустранимые факторы, мешающие оценке), либо для подтверждения отсутствия мозгового кровотока/перфузии в рамках комплексной оценки.
Авторы обращают внимание на то, что надежность методов зависит от опыта специалистов и качества оборудования/программного обеспечения. Потому что даже «золотой стандарт», то есть клинический диагноз смерти мозга, сам по себе считается принятым, но не абсолютным критерием полного прекращения всей нейрональной активности. Несовершенство этого стандарта может влиять на оценку точности визуализации.
Текст: Анна Хоружая
Computed Tomography Perfusion and Angiography for Death by Neurologic Criteria by Michaël Chassé et al. in JAMA Neurology. Published June 2025
doi: 10.1001/jamaneurol.2025.2375
Свежие комментарии