Как лечить больного, если он не хочет выздоравливать? Взгляд терапевта

Неинфекционные заболевания становятся основными причинами смертности населения планеты, и эта тенденция возрастает год от года. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) подтверждает, что вероятность преждевременной смерти – в возрасте моложе 70 лет, зависит от 4 основных групп неинфекционных заболеваний (НИЗ): сердечно-сосудистые заболевания, диабет, хронические респираторные и онкологические заболевания¹. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – главная причина смерти в мире, от которой ежегодно умирает 17,9 млн человек². Человечеству пришло время серьезно задуматься о факторах риска и профилактике – возможности уменьшения риска патологий и закономерного печального исхода. Врачи – первые, кто заботится об этом.

«Профилактика заболевания значительно влияет на исход, – констатирует Вадим Тыренко, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, главный кардиолог Министерства обороны РФ, главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга. – Например, УЗИ-скрининг аневризмы аорты в европейских странах позволил снизить смертность на 7% в течение 5 лет. Систематическая оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции у мужчин старше 40 и женщин старше 50 лет без учета известных факторов риска требует дополнительных затрат и не сокращает преждевременную смертность. Однако, она увеличивает выявление факторов риска ССЗ. Это значит, мы можем вовремя выявить пациента и предупредить развитие заболевания. Работая одновременно с факторами риска, мы повышаем шансы больных на выживаемость».

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и оценка риска

Европейское общество кардиологов (ESC) опубликовало в 2021 г. Руководство по необходимой профилактике ССЗ.³ Это рекомендации, направленные на выявление факторов сердечно-сосудистого риска у взрослых старше 40 лет, не имеющих диагностированного сахарного диабета или ССЗ. Оценка рисков должна быть не разовым, а системным мероприятием, которое следует повторять, например, каждые 5 лет, пока не установлены более четкие интервалы на основе эмпирических данных.

ESC предлагает следующий алгоритм: рассчитать десятилетний риск заболевания; если пациент имеет ССЗ, необходимо рассчитать резидуальный (остаточный, или повышенный) риск, с учетом специфических факторов риска: сахарный диабет, гиперхолестеринемия, хроническая болезнь почек. Риск ССЗ также повышают онкологические заболевания, ХОБЛ, воспаления, психические и половые расстройства, стресс и даже национальность пациента.

Далее необходимо попытаться снизить риски: обсудить с пациентом риск ССЗ и преимущества, которые он получит, с учетом индивидуальных особенностей, возраста, коморбидности, в случае если будет следовать рекомендациям врача. Затем назначить персонализированное лечение, включающее два основных формата воздействия: индивидуальное лечение и популяционное воздействие.

Индивидуальное лечение – беседы с пациентом об изменении образа жизни: физическая активность, здоровое питание, отказ от курения, контроль липидов, давления, сахарного диабета, антитромботическая терапия, а также необходимое врачебное вмешательство в случаях конкретных заболеваний. Популяционное воздействие — это пропаганда общественного здоровья и вмешательство по конкретным факторам риска, но уже на уровне стран и обществ: борьба с загрязнением воздуха, окружающей среды, с изменением климата.

Факторы риска и клинические состояния

Руководство ESC по кардиопрофилактике выделяет следующие контрольные группы и факторы риска:

• Здоровые люди моложе 70 лет, не имеющие ССЗ, сахарного диабета, хронической болезни почек (ХБП), генетических предрасположенностей, дислипидемии, гипертонической болезни, психических нарушений, но попадающие в категорию высокого (7,5%) или очень высокого (10%) риска ССЗ. Оцениваются по шкале SCORE-2 – 10-летнего фатального и нефатального риска ССЗ.
• Здоровые люди старше 70 лет, не имеющие перечисленных патологий, но попадающие в категорию высокого (7,5%) или очень высокого (10%) риска ССЗ, оцениваются по шкале SCORE-2OP (пожилые).
• Пациенты с установленным ССЗ, сахарным диабетом, тяжелой хронической болезнью почек, генетическими мутациями, дислипидемиями, гипертонической болезнью, психическими нарушениями должны рассматриваться по шкале SCORE как группа высокого или очень высокого риска ССЗ.
• У здоровых людей после оценки 10-летнего риска летального исхода следует учитывать нефатальный риск сердечно-сосудистых заболеваний, пожизненный риск и пользу от лечения.

«Такой поэтапный подход, основанный на коррекции факторов риска, поможет повысить эффективности лечения. – отмечает Вадим Тыренко. – Необходимо наблюдаться и лечиться заблаговременно, чтобы устранить факторы риска. Врачи должны подумать об этом в первую очередь. Согласно требованию Минздрава России, принимающие в поликлиниках и клиниках терапевты первичного звена должны выделить эти группы из пациентов, находящихся под наблюдением, распределить их по категориям высокого и очень высокого риска и спланировать диспансерное наблюдение за этими пациентами».

Рекомендуется также обсуждать с пациентами потенциальный риск и пути его уменьшения, подчеркивает Вадим Тыренко. Индивидуальное воздействие на факторы риска, которое врач может и должен обсуждать с пациентом:

• борьба с гиподинамией, повышение физической активности;
• здоровое питание;
• уменьшение потребления алкоголя;
• помощь пациентам с ментальными расстройствами;
• отказ от курения. Это принципиальный вопрос, даже несмотря на возможное увеличение веса, так как вред от курения многократно превышает вред от набора веса.

Отказ от курения особенно важен для профилактики ССЗ. В России более 30 миллионов курильщиков, по данным исследования ВЦИОМ 2022 г.⁴ За последние 5 лет доля курильщиков не снизилась. При этом на 17 п.п. уменьшилась доля желающих бросить курить. А тех, кто не собирается отказываться от опасной привычки, стало больше в 1,5 раза.

Однако, очень большое количество пациентов, невзирая на инфаркт миокарда, на перенесенные операции аортокоронарного шунтирования, не отказываются от курения. Например, 90% пациентов с онкологическим заболеванием бросают курить, потому что их останавливает страх смерти. Кардиологические больные, по сравнению с онкологическими, отказываются от курения гораздо реже и меньше. Это серьезная проблема, требующая решения.

По мнению Вадима Тыренко, если человек не готов отказаться от курения сигарет, определенной альтернативой до полного отказа от курения могли бы стать продукты пониженного риска – электронные системы нагревания табака (ЭСНТ). Эти системы доставки никотина избавляют потребителя от дыма и продуктов сгорания табака, содержащих большое количество химических веществ, вызывающих опасные заболевания. При этом золотым стандартом остается полный отказ от курения.

«Отказ от курения – это самое важное, что может сделать курильщик с острым инфарктом миокарда и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями для улучшения здоровья в будущем, – утверждает Вадим Тыренко. – Риск развития рака легких экспоненциально зависит от количества выкуренных сигарет – чем больше пациент выкуривает, тем выше риск. А риск атеросклеротического поражения сосудов одинаково высок, независимо от того, выкуривает ли человек 1, 10 или 20 сигарет. Поэтому именно для кардиологических больных главное – не снизить количество сигарет, а полностью бросить курить».

Усилия врачей по лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний увенчаются успехом, только если пациенты будут помогать врачам, выполняя не только терапевтические назначения, но и рекомендации по здоровому образу жизни.

¹  Преждевременная смертность. Европейский портал ВОЗ.
²  Сердечно-сосудистые заболевания. ВОЗ.
³  2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal (2021)
⁴  Всероссийский центр изучения общественного мнения (ВЦИОМ): данные мониторингового опроса, посвященного проблеме курения, 12.07.2022