Василий Власов, доктор медицинских наук, президент межрегиональной общественной организации «Общество специалистов доказательной медицины» рассказал о слабых и сильных сторонах доказательной медицины, коррупции в здравоохранении, уловках фармкомпаний и главных проблемах системы здравоохранения России.
Василий Викторович, вы тратите много сил на продвижение и развитие доказательной медицины (ДМ) в России. Когда и по какой причине вы решили заниматься этой темой?
Моя основная научная специальность — общая эпидемиология. Я в определённый момент, как и другие мои коллеги, увидел, что врачи интересуются эпидемиологией для совершенствования своей клинической практики. Вообще этот интерес врачей в конце 80-х годов сформировался в целое клиническое направление: клиническая практика стала явно опираться на научную основу, так и возникло движение доказательной медицины (ДМ). Популярной ДМ стала ещё и благодаря техническому прогрессу. Как раз к концу 80-х годов компьютеры начали позволять врачам относительно быстро обращаться к опубликованным научным данным. До того врачи оперировали научными доказательствами, которые были у них в голове или которые можно было откопать в библиотеке.
ДМ — инструмент, у которого есть неоспоримые сильные стороны. Видите ли вы слабые стороны?
У ДМ есть только одна слабая сторона. У неё нет красивой глубокой теории. Безусловно, ДМ — не наука, в ней нет ничего особенного. Это обыкновенное рациональное поведение человека, который хочет делать своё дело хорошо. Очевидно, что врач должен работать рациональными методами, а то, что не работает, не применять.
Те, кто начинают практиковать ДМ, сталкиваются ещё с одной проблемой, скорее моральной. Многие думают, что медицинская наука накопила огромное количество знаний, которые надо только систематизировать, но при ближайшем рассмотрении оказывается, что существует очень мало хороших научных данных, которыми врач мог бы обосновывать свои действия. У многих это вызывает разочарование. Врачи, применяя ДМ, видят, что по многим вопросам на самом деле ничего доподлинно неизвестно или ещё хуже — оказывается, что какая-то общеизвестная практика — это результат того, что 25 лет назад всех обманула фармкомпания.
Среди российских врачей есть те, кто относятся к ДМ, мягко говоря, скептически: мол, это западные придумки, у нас тут всё своё: мнение кафедр, всезнающие профессора, школы. Есть те, кто абсолютизируют ДМ, считая, что в клинической медицине не должно применяться то, что не вписывается в ДМ. На ваш взгляд, какой врач опаснее для пациента?
Среди российских врачей действительно есть скептики, но их нисколько не больше, чем в других областях. Есть и блестящие учёные, и люди вполне себе ограниченные, так как врач — это всё же массовая профессия. Поклоняться ДМ нельзя, потому что ДМ пользуются те, у кого развито скептическое мышление. Это исключает какое-либо слепое поклонение.
Скажу, что неплохие врачи могут быть и среди тех, кто просто действует в соответствии с указаниями руководства. Эти люди, конечно, не являются учёными, потому что такое поведение противоречит принципам критического мышления и, конечно же, они вряд ли могут практиковать по-настоящему эффективную медицину. Но они будут действовать как старые сломанные часы, которые два раза в сутки показывают правильное время. И, конечно же, они опаснее для пациента. Доказательные врачи могут казаться жестокими, когда они говорят, что тут ничего нельзя сделать, кроме как обеспечить пациенту комфортные условия. Но утверждение, что нет эффективного лечения, не значит, что медицина не должна помогать, просто тут начинается помощь другого рода — снятие болей, уход.
Вы, должно быть, знаете известные статьи Джона Иоаннидиса, в том числе «Evidence-based medicine has been hijacked». Также Стивен Новелла считает, что сторонники псевдомедицины стали прикрывать себя терминологией и имитировать методы ДМ, поэтому он относительно недавно предложил использовать термин «научно обоснованная медицина». Согласны ли вы с такой постановкой вопроса?
Так всегда происходит: если появляется что-то привлекательное в мире идей, то оно тут же начинает кем-то имитироваться. Что касается терминов, то «научно обоснованная медицина» существует давно, а термин «доказательная медицина» коллеги предложили в 1995 г. на московском совещании. Все понимали, что это не очень хороший перевод, но он короткий. Хотя до сих пор кто-то предпочитает именно «научно обоснованная медицина». И тот, и другой термин хорошо передают смысл и нет резона упоминать об этом или выбирать что-то одно.
Что касается Джона Иоаннидиса, он относится к числу тех, кто очень внимательно рассматривает слабые стороны событий, он глубже всех копает и, рассматривая проблему, выкапывает такую яму, в которую потом все падают. Одна из самых цитируемых в медицине работ с провокационным заголовком «Почему большинство публикуемых результатов исследований неверны» показала, что проверка гипотез с помощью общепринятых способов создаёт иллюзию большого числа открытий, которых на самом деле нет.
Про ДМ он говорит, что эта идея была фармкомпаниями изуродована и дискредитирована. Фармкомпании всегда пытались продать какой-нибудь дрянной препарат задорого. Но человечество учится всё лучше и лучше этими процессами управлять. Всего 100 лет назад появились госорганы по управлению фармрынком и контролю над лекарствами, до появления американской FDA вообще не было где-либо органа, контролирующего фарминдустрию. Только после Второй мировой войны такие органы начали появляться в странах Европы и в СССР. По мере того, как развиваются требования к фармпроизводству и его продуктам, у них появляются новые уловки. Но это нормальное поведение бизнеса, можно вспомнить историю про Volkswagen, который установил на свои машины программное обеспечение, позволяющее обходить национальные экологические стандарты. То есть фармбизнес ничем не отличаются от какого-то другого. Надо совершенствовать стандарты контроля этого рынка.
В России существует кризис доверия к медицине. С одной стороны, люди думают, что сами могут всё узнать из условного Гугла, с другой — что врачи ничего не знают. А каков реальный уровень клинической эпидемиологии в России сегодня? Меняется ли сознание медработников, осознают ли они, что необходимо постоянно изучать результаты исследований, пополнять свои знания? Насколько сами врачи понимают важность клинической эпидемиологии?
Среди врачей есть 10-15%, которые хотели бы учиться и использовать в работе хорошую информацию. Но надо сказать, что врачи в РФ сейчас поставлены в такие условия, когда у них просто не остаётся времени на чтение. Из 60 рабочих часов 50 — это просто работа с пациентами. Вам не захочется что-либо читать при такой нагрузке. Если учесть ещё, что врачи, как правило, не имеют рабочих знаний английского языка, то у них нет возможности использовать качественную литературу и получать информацию. Думаю, что большая часть из них поедает то, что им подаётся фармкомпаниями и русскими журналами, в которых статьи пишут опять же фармкомпании. Я вообще рекомендую врачам не открывать русские журналы, они только дезинформируют. Вообще, если врачам дать лучшие условия работы, немного больше времени, немного лучше их учить и предъявлять более высокие требования к интеллектуальному компоненту работы, а не к тому, который сегодня востребован в виде исполнения приказов начальства, то всё будет намного лучше.
Вы отмечали в своих интервью, что эпидемиология в России развивается довольно медленно. Это происходит по ряду причин, в том числе и в связи с недостаточным финансированием. Мы знаем, что бюджет на образование и медицину в России вновь урезан. Как эпидемиология переживает кризисный период? Ситуация держится на каком-то одном уровне или всё ухудшается?
Дело не только в финансировании. Наша страна в течение 70 лет была изолирована от мира. В 30-е годы у нас переписали хороший английский учебник по инфекционной эпидемиологии и на этом уровне всё зафиксировалось. Всё развитие неинфекционной эпидемиологии прошло мимо нас, в том числе большие исследования, а собственные медицинские исследования, к сожалению, в СССР почти не финансировались.
А сейчас?
И сейчас не финансируются. У Минздрава есть деньги на исследования, но это маленькие бюджеты, которые в основном тратятся на то, чтобы какому-нибудь академику заплатить за какую-нибудь методичку. Этот академик может быть коррумпирован и в итоге выдаёт за 5 млн руб. методичку на 12 страниц, которую за него написала какая-нибудь фармкомпания.
Очень нерадостная картина. Так всё же ситуация усугубляется со временем или есть какие-то подвижки к лучшему?
Подвижки есть. Врачи — люди рациональные, среди них есть те, кто стремится к высокому полёту. Некоторые становятся руководителями и оказывают влияние на свои области. Например, в онкологии и кардиологии ещё 50 лет назад стали ориентироваться на международные стандарты и всё делать так, чтобы имитировать «западную», то есть прогрессивную модель, хотя это очень сложно в условиях нашего финансирования и организации нашего здравоохранения. Но люди нацелены на то, чтобы работать на международном уровне, и в этих областях очень много специалистов реально международного класса. Они, соответственно, знают клиническую эпидемиологию, они понимают ДМ, их практика вполне научная и основывается на доказательствах.
Но всё это, как я понимаю, скорее вопреки, чем благодаря?
Минздрав, я думаю, глубоко удовлетворён тем, что в Институте кардиологии всё делается так, как положено, на уровне мировых стандартов. Но при этом Минздрав не финансирует научные исследования в медицине и не только в области неинфекционной эпидемиологии. Вообще никакие. Финансируется штат НИИ. Зарплата там, если не брать клинические НИИ, где платят за клиническую работу, очень низкая. В московских НИИ зарплата научных сотрудников — 20-30 тысяч рублей. То есть там реально люди сидят и на старых компьютерах что-то калькулируют. Более того, большая часть сведений в нашей системе здравоохранения засекречена. Врачи заполняют кучу форм, они все собираются и отправляются в Минздрав и остаются секретными. То есть мы о нашей системе здравоохранения в действительности мало что знаем. У нас, например, есть Центр профилактической медицины, но в действительности 20 человек учёных, которые там работают, заставили заниматься организацией диспансеризации в стране.
А она не нужна, на ваш взгляд?
Понимаете, выявление пациентов происходит, но от этого только хуже. Если говорить о раке, то сегодня те больные, которые есть, в двух случаях из трёх не получают адекватного лечения, потому что нет денег. В этой ситуации выявлять новых пациентов на более ранних стадиях — это глупое, аморальное мероприятие. Система и так перегружена, она не справляется, так как в ней недостаточно средств.
Это очень жестокий взгляд.
Если мы посмотрим на критерии ВОЗ, то там написано, что если у системы нет возможности оказать помощь пациентам, то их не надо выявлять. Выявлять надо только тогда, когда есть возможность помочь.
Последние 10 лет или даже больше всё чаще говорят о том, что бóльшая часть биомедицинских исследований невоспроизводима. Сейчас предпринимаются шаги, направленные на регистрацию клинических исследований. Тем не менее, можно смело говорить, что в науке накопился большой груз мусора, мешающий ей развиваться, а врачам — принимать рациональные решения. Как вы оцениваете эту ситуацию и видите ли вы развитие науки в позитивном или негативном ключе?
Я бы сказал так: в науке есть много очень серьёзных проблем, и многие из них были вскрыты именно ДМ. Например, проблема воспроизводимости исследований или фальсификации данных фармкомпаниями. До 90-х годов, пока не начали систематически анализировать данные, никто не подозревал, как плохо на самом деле обстоят дела. Сейчас лучшие умы думают над тем, как решить эти проблемы. 40 лет назад все думали, что наука сама себя проверяет, но оказалось, что это не совсем так. При этом надо учитывать, что наука — относительно новая придумка человечества. Я думаю, что система просто будет меняться и улучшаться, использовать новые методы самоконтроля.
Например, сейчас речь идёт о том, что медицинские статьи будут публиковаться в виде коротких сообщений, к которым будут приложены ссылки на исходные данные, чтобы каждый желающий смог их проанализировать. Уже к 2010 году в лучших журналах сложилась практика требования от авторов согласия на то, что они по требованию рецензентов обязаны представлять исходные материалы. А от соавторов стали требовать письменного подтверждения того, что они знакомы с материалами и несут за них полную ответственность. И подобного рода решения возникают по мере того, как осознаётся их необходимость. Никаких внезапных решений не будет, система будет улучшаться постепенно.
Что касается клинических испытаний, то и тут идёт постепенное улучшение стандартов. Ещё в 1979 году было обнаружено, что результаты положительных исследований лекарств публикуются чаще, чем результаты с негативными испытаниями. В результате было решено, что все протоколы исследований должны регистрироваться, чтобы потом можно было понять, что опубликовано, а что нет. Это правило было применено к контролируемым клиническим испытаниям, и это подтолкнуло фармкомпании публиковать свои исследования. До 2010 года доля опубликованных материалов у них составляла 50%. То есть если исследование доказывало эффективность препарата, то оно публиковалось с вероятностью 90%, если нет — то оно публиковалось только в 10-20% случаях.
Так, последняя крупная победа была достигнута Томом Джефферсоном, которому удалось добиться правды о препарате Тамифлю. Компания «Рош» преподносила этот препарат как высокоэффективный, но в действительности при правильном анализе их данных получается, что это практически бесполезный препарат, нисколько не лучше какого-нибудь нашего Кагоцела. В общем, действительно есть груз мусора, но нигде, кроме науки, нет такого количества критически настроенных людей, которые хотели бы эти проблемы решить.
Вы не раз отмечали, что если посмотреть на главных специалистов Министерства здравоохранения РФ, то окажется, что все они имеют устойчивые многолетние связи с производителями лекарств. Какие механизмы могли бы избавить от этого влияния министерство? Как эта проблема решается в мире?
Я могу ещё раз подтвердить, что эксперты Минздрава имеют устойчивые связи с фармкомпаниями, но это совершенно естественно, это происходит во всём мире. Единственное, чего нигде в мире нет — это системы главных специалистов, подобной нашей. У нас это некие цари той или иной области медицины. И главными специалистами, конечно, назначаются директора профильных институтов, которые часто являются ещё и президентами профильных ассоциаций. То есть в одних руках концентрируется большая власть. Конечно, такого человека приглашают для образовательных программ и консультаций производители лекарств. Они оплачивают его работу и трудно сказать, где кончается оплата работы и начинается взятка. С одной стороны, все понимают, что 1000 долларов — небольшие деньги, но учитывая, что 1000 долларов платится за часовую консультацию…
И нет окончательного рецепта, как с этим бороться. Первым шагом должен стать отказ от такой схемы взаимодействия специалистов с фармкомпаниями. Например, в США советы по лекарствам даёт группа специалистов, а не один человек, причём делают они это публично. И, конечно, в обществе должна быть нетерпимость к коррупции. В прошлом году комиссия по введению препаратов в список жизненно необходимых лекарств ввела туда препарат, эффективность которого не доказана. И сделано было это совершенно лицемерно, не было приведено никаких доказательств, но комиссия проголосовала. Догадайтесь, как это случилось.
Сейчас проводится «новое масштабное испытание» Арбидола, которое уже получило массу критики. Что можно сделать, чтобы остановить очередную аферу?
Я бы не называл это испытание аферой. В действительности испытание спланировано технически удовлетворительно. По-моему, это первое российское испытание, которое зарегистрировано в большом регистре клинических испытаний. Другое дело, что у препарата остаётся не очень сильная доказательная база, и производители Арбидола вместо того, чтобы проводить исследования, наслаждались высоким уровнем продаж. Но вообще даже удивительно, учитывая реноме, что фармкомпании не занимаются полной фальсификацией исследований. Они всё же стараются их проводить и делать это хорошо. Для меня это основания для оптимизма. Я не думаю, что мы должны демонизировать фармкомпании — нужно просто улучшать контроль за ними и их исследованиями.
Сайт Национальной службы здравоохранения Великобритании наполнен качественной информацией, пациентская часть раздела Американской службы по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами FDA — тоже. У нас таких аналогов нет. Как вы считаете, почему? Чиновники Минздрава заняты чем-то другим?
У нас действительно Минздрав не создал ничего подобного и я думаю, дело в том, что Минздраву на это начхать. Есть хорошие сайты у некоторых НИИ, у общественных организаций, но это исключение, а не правило. Хорошие сайты в медицинской сфере дороги и требуют большой систематической работы, их нельзя просто создать и всё — нужно постоянно обновлять информацию. Ну и опять-таки всё упирается в то, что принимающие решения коррумпированы производителями лекарств и медицинских изделий, и, кроме того, ими коррумпированы пациентские организации. Эта проблема есть во всём мире, но у нас пациентские организации не могут нигде больше получить деньги, кроме как у фармкомпаний. Потому я говорю, что всем надо идти на качественные англоязычные сайты, включать гугл-переводчик и брать информацию оттуда.
Напоследок я задам общий вопрос. Как вы считаете, какие шаги необходимо сделать, чтобы «спасти» медицину в стране, помимо очевидного увеличения финансирования?
На первый взгляд кажется, что, дав много денег в систему, её можно улучшить. Но на самом деле системе нужны серьёзные структурные изменения, нужна реформа здравоохранения. К сожалению, наше «начальство» очень боится реформ. Надо изменять структуру, надо в первую очередь прекратить строить помощь вокруг узких специалистов и больниц. Помощь должна быть вокруг больных, надо развивать семейную медицину. Люди просто не могут попасть к врачу сегодня, а это главное — у людей должен быть доступ к врачу. Вообще проблемных вопросов бесконечно много и многие из них действительно упираются в финансирование. Но мы все знаем, что нам на это отвечает правительство: денег нет и мы должны держаться.
Беседовала Серафима Чичёва. Иллюстрации Анастасии Икусовой.
Свежие комментарии